Inschrijvingsformulier

NIET INVULLEN VOOR PROEFLESSEN! ENKEL VOOR EFFECTIEVE AANSLUITING!

Familienaam / Last name*

Voornaam / First name*

Geboortedatum / Date of birth*

Geboorteplaats / Birthplace*

Geslacht / Gender*

Mobiel Telefoon / Mobile phone*

Vaste Telefoon / Landline phone

E-mail*

Nood telefoonnummer / Emergency phone*

Straat, nummer / Street, number*

Postnummer / Postal number*

Gemeente / City*

Inschrijven groep / Register group*

Bijzondere opmerkingen (bv. gezondheid) / Special remark (health etc)

Attest via O.C.M.W. Hove / Certificate O.C.M.W Hove)

Ja / Yes

Neen / No

Huishoudelijk Reglement Fuji Yama Hove / Internal Rules*

Ik verklaar het huishoudelijk reglement van Fuji Yama Hove te hebben gelezen en hiermee akkoord te gaan. / I declare that I have read and agree to the Internal Rules of Fuji Yama Hove

© Alle rechten voorbehouden Fuji Yama Hove